Εγώ ο/η υπογράφων ιατρός _____________________________________ βεβαιώνω υπεύθυνα
Ότι το περιεχόμενο του εμβολίου _____________________ επωνυμία εταιρείας παραγωγής _____________________ για πρόληψη εναντίον του COVID-19, χορηγήθηκε και αποτελείται από τα παρακάτω συστατικά: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Αυτό το εμβόλιο είναι απαλλαγμένο από κάθε είδους μολυσματικούς παράγοντες.
Αυτό το εμβόλιο το παρέχω σήμερα στον / στην
- Όνομα Επίθετο ____________________________________________________________
- Περιοχή, Τ.Κ. ______________________________________________________________
- Ημερομηνία γέννησης _____________________________________________________
Την ώρα του εμβολιασμού,ο εμβολιαζόμενος βρέθηκε υγιής βάση των εξετάσεων που διενέργησα. Βεβαιώνω ότι πριν τον εμβολιασμό,δεν είχε σπασμούς,ούτε νευρολογικές διαταραχές ή αλλεργίες.
Βεβαιώνω ότι το εμβόλιο,είναι εντελώς ακίνδυνο,για την ζωή και την υγεία του εμβολιαζόμενου, χωρίς έμμεσες και άμεσες παρενέργειες, τώρα ή στο μέλλον, όπως παράλυση, εγκεφαλικές βλάβες, τύφλωση, φυματίωση, καρδιακές βλάβες, καρκίνους, στην περιοχή του σημείου του εμβολιασμού, ή σε άλλα μέρη του σώματος, νεφρικές ή ηπατικές βλάβες, διαβήτη κλπ, με συνέπειες ή όχι θανατηφόρες.
Βεβαιώνω επίσης ότι το εμβόλιο θα τον προστατεύσει για _______ έτη.
Σε περίπτωση εμφάνισης της νόσου, κατά της οποίας χορηγείται το εμβόλιο πριν τον χρόνο λήξης της υποσχεθείσας προστασίας, αναλαμβάνω οικειοθελώς και άνευ δικαστικής οδού, την απόλυτη αποζημίωση. Τυχόν εμφάνισης οποιασδήποτε φυσικής και ψυχολογικής ζημίας παρουσιαστεί, υποχρεούμαι να αποζημιώσω, χωρίς χρονοτριβή και άνευ δικαστικής αποφάσεως τον παθόντα ή την οικογένεια του, ή τους κηδεμόνες.
Πριν τον εμβολιασμό, ενημέρωσα πλήρως για πιθανές παρενέργειες, όπως και την σύνθεση του εμβολίου, παρεδόθη και το φύλλο οδηγιών του εμβολίου, στον εμβολιαζόμενο ή στους κηδεμόνες.
Τόπος _____________ Ημερ/νία ___________
(σφραγίδα)
όνομα και υπογραφή
υπόχρεου ιατρού