Αρ. Πρωτοκόλλου: __________________
Ημερομηνία: ____ / ____ /20____
| Του / Της Όνομα: ____________________________ Επώνυμο: __________________________ Όνομα Πατρός: ____________________ Όνομα Μητρός: ____________________ Διεύθυνση: ________________________ Περιοχή: __________________________ Τ.Κ.: _____________________________ Α.Φ.Μ.: ___________________________ Α.Δ.Τ.: ____________________________ Αρχή Έκδοσης: ____________________ Ημερ. Έκδοσης: ____________________ Ημ. Γεννήσεως: ____________________ Ιθαγένεια: _________________________ Θρήσκευμα: _______________________ | Προς: __________________________________________________________________________________________________________ υπ’ όψιν____________________________________________ _____________________________________________________ Με την από ___ / ___ / 20___ κλήση σας, κατόπιν της σχηματισθείσας δικογραφίας με ΑΒΜ ___________________ με καλέσατε να παρουσιαστώ στις ___ / ___ / 20___ ενώπιον σας, για να παράσχω ανωμοτί εξηγήσεις για τυχόν τέλεση αδικημάτων |
ΑΙΤΟΥΜΑΙ
1. να μου προσδιορίσετε αναλυτικά τον τόπο, τον χρόνο και την φύση των αδικημάτων για τα οποία με καλέσατε στις ___ / ___ / 20___ με την υπ’ αριθμ. ______________________ κλήση σε προκαταρκτική εξέταση ως ύποπτο τέλεσης ποινικών αδικημάτων ώστε να σας δώσω ανωμοτί εξηγήσεις..
2. Να μου δώσετε όλα τα στοιχεία της δικογραφίας τα οποία θεωρείτε ότι παραπέμπουν σε τέλεση από μέρους μου των εν λόγω ποινικών αδικημάτων
3. Να μου δώσετε προθεσμία ώστε να μελετήσω τα άνω στοιχεία και την δικογραφία προκειμένου να επανέλθω και να σας δώσω με γραπτό σημείωμα τις εξηγήσεις τις οποίες μου ζητάτε.
Η παρούσα αναφορά – αίτηση να πρωτοκολληθεί και να μου χορηγηθεί αντίγραφο. Σε περίπτωση άρνησης ικανοποίησης του αιτήματός μου, παρακαλώ όπως μου απαντήσετε γραπτώς και αιτιολογημένα, τους λόγους για τους οποίους δεν είναι αυτό εφικτό.
Μετά τιμής.